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Bulletin d'inscription -
Nom : .............................................................................
Prénom
: ........................................................................
Année
de Naissance : ...........................
Sexe :
H F
Adresse
................................................................................................................................
Code Postal
................... Ville .................................................................................................
Adresse
e-mail : ......................................................@............................................................
N°
de Licence : .........................................................
Club :
......................................................................
A
SIGNER OBLIGATOIREMENT : Je certifie exacts les renseignements
ci-dessus.
Je m'engage à fournir un certificat médical de non
contre indication à la pratique de la course pédestre
en compétition ou à présenter ma licence
(les deux datant de moins d'un an), conformément au décret
223 du 23 mars 1999.
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POUR
LES MINEURS : J'autorise mon fils, ma fille, à participer
à l'épreuve et dégage les organisateurs de
tout incident physiologique immédiat et futur.
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Tarif
:
- Cas général :10€ (+2€ le jour de la course).
Joindre réglement par chèque à l'ordre de l'Aix Athlé Provence et à envoyer avant le 21 juin 2010 à
:
Dominique Gilles Marradi
98 Bd des Allies
13830 Roquefort La Bedoule
Contact Tél. 0615761680
mel : gilles.Dominique3@wanadoo.fr
- Gratuit
pour les enfants, cadets, juniors, espoirs et les fauteuils.